<학교제출>

등교중지 학생 보호자 확인서

과정    학년     반    번호  이름:

위 학생은 코로나19 의심증상자로 감염병 예방 및 확산 방지를 위해 자율 보호 및

등교중지를 (     월     일부터     월     일까지) 실시했습니다.

가정에서 확인한 학생의 건강상태는 아래와 같습니다.

	(예시) 4월12일	월 일	월 일	월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)	정상/36.5
호흡기증상 유무	없음/기침
기타 증상 (두통, 권태감, 설사, 메스꺼움, 미각·후각 마비 등)	없음
특이사항 (병원 진료 등)

등교 시 건강상태

□ 발열 여부: 유(      )   무(      )

(확인 날짜:     월      일 / 확인 시간:      )

□ 호흡기증상 등: 유(      )   무(      )

※ 등교일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

2021년     월     일

학생과의 관계:

보 호 자 명:                 (서명 또는 인)